薬剤溶出型ステント(DES)の登場で進展する心臓カテーテル治療

ステント

全身の臓器や筋肉が必要とする酸素と栄養素を運ぶ血液を送り出す心臓は、その役割を「ポンプ」に例えられますが、その活動を円滑に行うためには心臓自身も血液の供給を必要としています。その働きを担うのが心臓を冠のように覆っている冠動脈です。

しかし、肝心の冠動脈が動脈硬化などで狭窄、閉塞を起こしていると、そこから先の心臓の部位に酸素が行き渡らないため、心筋が壊死して激しい胸痛が襲ってくる心筋梗塞、一時的な発作が起こる狭心症などの虚血性心疾患につながります。

カテーテル検査は、手首や肘、大腿部などの血管から細い管(カテーテル)を心臓まで挿入し、冠動脈の狭窄や閉塞の有無、病変のある部位やその形態を直接観察するものです。

検査の結果、冠動脈の75%以上狭くなっている場合に行われるの治療法の一つがカテーテル治療で、正式には経皮的冠動脈形成術(PCIもしくはPTCA)といいます。カテーテル治療は心臓にメスをいえる必要がないため、患者の負担を極力抑えながら、冠動脈の狭窄や閉塞を再開通させることができるため、狭心症や心筋梗塞に対して高い頻度で行われ、大きな成果を挙げています。

従来のカテーテル治療は、先端に小さなバルーンを付属させたカテーテルを冠動脈の狭窄・閉塞部分に送り込み、バルーンを膨らませることで狭い冠動脈を広げる方法が採用され、一般的な成功率は90%以上と高い治療効果を示してきました。治療にかかる時間は、冠動脈の造影検査と併せて1〜2時間程度で、局所麻酔で済むため、患者さんの意識もはっきりしています。

しかし、バルーンを用いた治療では、一度は広くなった冠動脈が血管の弾力で再び狭くなってしまう「再狭窄」を起こす患者さんの割合が約30%と高く、再び治療を行わなければならないという欠点がありました(術後6ヶ月で再狭窄がなければ、その後の再狭窄のリスクは低い)。

バルーンのみに頼った治療では再狭窄のリスクが高いため、最近では「ステント(写真参照)」と呼ばれるステンレスやコバルトなどの金属製の網状のパイプを使用することで、広げた血管を補強する方法が採られています。ステントの内側からバルーンを膨らませると、筒状に広がって血管を内側から補強し、血管壁に張り付きます。狭くなった冠動脈は、ステントで内側から常に広げられた状態になっていますので、再狭窄が起こりにくい(6ヶ月以内の再狭窄率は約15%)のが最大のメリットです。

ただし、血管の中に金属の筒を置くことになるので、このままの状態では、血管内に露出したステントに血管が詰まる「急性冠閉塞」のリスクがあります。そこでステントの内側に薄い血管内膜が張ってくるまでの1ヶ月間は、血液をさらさらにする抗血小板薬(塩酸チクロピジンやシロスタゾール)の服用が必要となります。

近年は、薬剤溶出型ステント(DES)が登場しています。これはステントの周りにシロリムスという免疫抑制剤が塗布したもので、狭窄部分にステントを置くと薬剤が徐々に血管に溶け出し、再狭窄を防ぎます。薬剤溶出ステントの登場により、6ヶ月以内の再狭窄率は5%にまで下がりました。

薬剤溶出ステントも従来のステントと同様に、抗血小板薬の服用が必要となります。しかし、薬剤溶出ステントの場合、ステントに塗られた免疫抑制剤が邪魔をして血管内膜が張るのに数ヶ月ほどかかります。この間は血管内にステントが露出した状態となるため、急性冠閉塞を防ぐためには抗血小板薬を3〜6ヶ月を服用しなければなりません。

また胃潰瘍などで吐血した場合も、本来は抗血小板薬の服用を即中止するべきなのですが、ステントのことを考慮すると中止が難しいというデメリットがあります。循環器の専門医はコレラのリスクや冠動脈の状態を総合的に判断した上で、従来のステントにするか、薬剤溶出ステントにするかを決定します。